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就醫

∼以家庭全方位為考量∼

聖淵人 / 第30期
心瑜老師 

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生命歷程與兒童發展
從胚胎開始,胎兒發展遵循著,一序列的連續過程,每一個階段,都會完成一個新的成熟度。這個過程的最終產品(嬰兒),就是在自然(nature;基因才能)與教養(nurture;產後環境)的連續相互作用之下的結果。
這個架構展現出,嬰兒在人生一開始就主導親子互動的關係,不管胎兒有沒有障礙,或醫療併發症皆如此。雖然所有家庭都會經歷這些階段,但仍要考慮個別差異,並了解不同的家庭,對相似的情況,也會有不同的反應。
嬰幼兒發展的醫學面向
決定生長是否適當的方法,是直接的且精密地,測量各種生長參數,例如身高體重與頭圍,而這些生長參數,會標示在適當的生長曲線圖中。體重相對於身高的曲線圖,對於了解營養是否適當有很幫助的。任何(或全部)生長參數成長速度不適當,探討其生長遲緩的型式,和其他因子的存在(如發展缺失畸形等),能協助確定生長遲緩的病因。
早期服務的發展願景
0-3歲兒童之家庭主導式服務的發展-美國。對出生至3歲幼兒,及其家人早期介入,而非僅早期療育,前者以家庭為中心,後者以兒童發展為中心,即為個別化家庭服務方案(IFSP)之精神。專家為治好疾病加入『家庭為中心』。
以家庭為中心,及以社區為基礎的照護,指的是服務提供者,所提供的支持對象並非兒童,而是家庭和社區。服務提供者,必須促進家長間的關係,使幼兒及其家人,得到以社區為基礎的,自然支持資源(例如保母、遊戲團體及圖書館)。不強調直接提供服務給幼兒及其家人,而是做一個諮詢者、倡導者、誘發者、及其社區服務團隊中的一員。
嬰幼兒知覺動作發展
知覺動作之概念,為兒童之動作活動,其主要意圖,為促進認知與課業活動;人類之動作活動,皆可視為知覺動作活動。
早產兒動作發展---小於38周、小於24月使用矯正月齡、高危險群(早產兒約有52%有學習問題、情緒障礙及中樞思考、整合性問題解決、制定計畫方面的缺陷)、早期於新生兒加護病房之經驗、袋鼠式照顧(kangarco care)、「協同發展理論」(synactive theory of development)。
身心障礙兒童動作發展---遲緩與/或異常型態、習得無助(learned helplessness)、一個無法用肢體,操弄物體的兒童,可能可以利用視覺注意、口語、或社會互動來參與環境。
早期介入的合作模式
專業團隊合作模式,有多專業團隊模式、專業間團隊模式、跨專業團隊模式、合作式專業團隊模式。其中「直接服務提供者」扮演重要角色。
直接服務提供者:
角色-專才、通才。
特色-知識、技巧、人格特質。
基本要求-
a概念者:具寬廣架構
b整合者:整合協調各種專業
c指導者:提供父母與助理人員訊息與指導
d評估者:設計及執行評估早期介入計畫
e諮詢者:傾聽、迴饋與協助父母解決問題。
如何建立有效運作團隊的七階段模式:
階段1引介:<為什麻我在這裡?>。
階段2建立信任:<你是誰?>。
階段3目標/角色釐清:<我們在做什麻?>。
階段4承諾:<我們要怎麻做?>。
階段5執行:<誰在何時何地做什麻?>。
階段6評量:<我們做得如何?>。
階段7更新:<為什麼要繼續?>。
早期介入計畫之服務模式,有個別化服務系統、團體化服務系統、教養院服務系統。
嬰幼兒篩檢與評估
早期診斷、早期發現,在短期通常對個案,及其家庭是有害的,因為標籤、偽陽性,及是否有有效之治療,會影響一個家庭,健康快樂的時間被剝奪。
發展評估工具種類:
*依目的分「發展篩檢工具」、「發展診斷工具」、「以課程為基礎的評估」、「療效評估工具」。
*依編製過程分「參考常模評估」評估工具、「參考標準」評估工具。
社會發展與遊戲評估
早期社會能力的組成,是從社會互動(模仿、互相配合及互動遊戲;13-24ms)、有意義溝通、合作性友誼關係、社會性假扮遊戲(25-36ms)。再到友誼的形成,友誼關係開始,所有主動社會行為會指向同一個兒童(13-24ms);友誼彈性選擇伙伴(25-36ms)。
同儕互動與遊戲發展:
平行遊戲→互相配合遊戲→互動遊戲→象徵性遊戲→裝扮遊戲→同儕互動。
以遊戲為基礎的評估過程:
步驟(1)使孩子與家庭,認識團隊成員與環境;允許嬰幼兒探索,及家庭成員自由選擇座位。
步驟(2)團隊成員,坐在評估區域周圍,使得每一成員,都能觀察孩子,與遊戲誘發者;選擇適合孩子年齡,及發展的玩具,及提供舒適的墊子。
步驟(3)當遊戲誘發者,進行遊戲評估時,觀察者需在觀察表格上記錄資訊;可從家庭成員取得額外資訊;此時觀察者可安靜彼此交談,但必須小心不要使嬰幼兒分心。
步驟(4)設計孩子-家庭成員、孩子-同儕、孩子-兄弟姊妹、及孩子-成人互動;提供嬰幼兒點心時間,以觀察其獨立、適應與進食技巧。
步驟(5)允許嬰幼兒主導評估進度、工具與互動;當孩子表現不感興趣,請家庭成員建議,吸引其注意之方法。
步驟(6)遊戲評估的結束點:預定的時間到了、孩子累了、躁動不安、注意力不集中、觀察者已獲得所有興趣的資訊、或家庭成員表達出希望停止。
嬰幼兒的自然環境及轉銜準備
在自然環境中,以家庭為中心取向的架構,是以家庭為中心的服務,了解家庭之間的差異、使用家庭系統取向、尊重每個家庭,有不同優先考量點。在家庭環境中,早療者的角色,為服務提供者之多重角色,並與家庭成員建立和諧關係,以及訪視的實務與時間安排。
良好的轉銜計畫,將盡可能提供一個正向,且愉快的經驗,確定使用一些適合年齡層、各場域性的發展課程,以保早期介入計畫可以持續進行;在不同計畫的工作人員之間,有良好的溝通管道,幫助幼兒及其家人,有轉銜過程的準備。
早期介入的課程與教學策略
在服務的提供中,最重要的目的之一,是提供幼兒與其家庭適當的、具有功能性的活動,這些活動可以促進兒童理想的成長與發展。
早期介入課程的「5個W」》 》
*WHO誰來執行?(WHOM對象為何)
*WHAT教什麼?(IEP/IFSP目標、活動內容)
*WHEN什麼時候教?
*WHERE 在哪裡教?(什麼情境下教)
*HOW如何教?(透過什麼方式、策略、器材、教具、用品等) 。
常用的教學法:
1.直接教學法-主張學習是一種「刺激-反應」被動的連結過程,由成人主導,直接傳遞知識、技能和價值給孩子,孩子扮演被動的角色,較不注重互動和啟發。
*應用行為分析教學法(ABA):成人根據預設目標和教材一步一步直接教導孩子。.*工作分析教學法:將複雜的教學目標(活動技能),分解成一連串較細較簡單的小步驟,孩子一次學習一個小步驟較為容易。
2.活動本位教學法-主張幼兒透過遊戲、生活經驗以及他人互動(包括成與同儕)來學習,成人是孩子的觀察者和回應者。
3.隨機教學-主張自然環境才是最佳學習環境,教學應可發生於學校、居家或社區的日常生活中,指導者必須反應敏銳、把握機會給孩子適當回饋,並能運用或創造重複練習的機會來累積經驗。
語言溝通、科技與未來
科技輔具定義是任何使用來增進、維持或改善身心障礙兒童的功能性能力,市售、改裝或量身訂製的項目、配備零件或製造系統。
科技輔具服務:
1.任何直接協助身心障礙選擇、獲得或使用輔具的服務。
2.需求評估(包括慣常生活環境的功能評估)。
3.訓練正確操作與使用輔具(個案、家人、專業人員或實質參與主要生活功能相關人員)。
科技輔具應用目的:
1.提供身心障礙兒童活動、溝通和途徑,使他們可以和同儕有相等的生活參與
2.生活參與應用*開關玩具-操作、探索。
*資訊輔具(電腦)-進行性探索遊戲。
*行動輔具(輪椅)-四處移動、體驗。
*溝通器材-表達需求、進行對話。
科技輔具應用效益:
1培養控制感和主動性。
2.語言發展。
3.認知發展。
4.創造性遊戲。
5.社會互動。
6.提供參與的機會。
參考資料
廖華芳等(編譯):早期介入-嬰幼兒及其家庭。台北:禾楓書局。2005年。
鐘莉娟(譯):早期療育手冊。台北:心理出版社。2004年。
中華民國發展遲緩兒童早期療育協會http://www.caeip.org.tw。

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