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全民健康保險保險人受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法(修正日期101.12.17)


中華民國一百零一年十二月十七日行政院衛生署衛署健保字第 1012660275 號令、行政院勞工委員會勞保 3 字第 1010140493 號令會銜修正發布名稱及全文 10 條;並自一百零二年一月一日施行(原名稱:行政院衛生署中央健康保險局受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法)
中華民國一百零三年二月十四日行政院院臺規字第 1030124618 號公告第 2 條序文、第 3 條第 1 項、第 2 項、第 4 條第 1 項序文、第 3 款、第 2 項、第 5 條、第 6 條、第 7 條、第 8 條、第 9 條所列屬「勞工保險局」之權責事項,自一百零三年二月十七日起改由「勞動部勞工保險局」管轄


第 1 條

本辦法依全民健康保險法第九十四條第三項規定訂定之。
第 2 條

職業災害保險給付下列費用,由全民健康保險保險人(以下稱健保保險人)受託辦理,並由勞工保險保險人(以下稱勞保局)償付:
一、住院及門診醫療費用。
二、預防職業病健康檢查費用。
三、住院膳食費。
第 3 條

前條第一款由勞保局償付之住院醫療費用範圍,以該局提供之勞工保險職業災害住院資格核定檔及職業災害傷病給付核定檔,與全民健康保險住院醫療費用檔比對成功案件之醫療費用計算。
前項經勞保局核定不給付案件,依據全民健康保險相關法令屬健保保險人負擔之醫療費用,不予列計。
第 4 條

第二條第一款由勞保局償付之門診醫療費用,其範圍如下:
一、全民健康保險醫事服務機構(以下稱保險醫事服務機構)依據勞工保險職業傷病門診就診單,申報職業傷害或職業病之門診醫療費用案件,並依健保保險人核付之醫療費用計算。
二、勞工保險被保險人未持前款門診就診單就醫,而由主管機關審定合格具有診療職業病資格之醫師或地區教學醫院以上之醫院專科醫師開具勞工保險職業病門診單,申報職業病之門診醫療費用案件,並依健保保險人核付之醫療費用計算。
三、保險醫事服務機構逕依就醫者主訴診斷,並申報職業傷害門診醫療費用之案件,經勞保局與其承保檔資料比對成功者,依健保保險人核付之醫療費用計算。
前項第一款及第二款經勞保局核定不給付之案件,依據全民健康保險相關法令屬健保保險人負擔之醫療費用,及保險醫事服務機構加報之診察費,已由健保保險人於保險醫事服務機構申報之費用內扣還者,不予列計。
第 5 條

第二條第二款由勞保局償付之預防職業病健康檢查費用範圍,以健保保險人依勞保局審核應核付保險醫事服務機構之健康檢查費用計算。
第 6 條

第二條第三款由勞保局償付之住院膳食費範圍,以健保保險人依勞工保險相關法令核付保險醫事服務機構之膳食費用計算。
第 7 條

勞工保險被保險人向勞保局申請核退第二條第一款或第三款之自墊費用經勞保局核定給付者,依健保保險人核付之費用計算。
第 8 條

勞保局應於每年一月、四月、七月及十月之十五日前,預撥該季之醫療費用予健保保險人,預撥數依前一會計年度發生之醫療費用加計年成長率計算。
第 9 條

勞保局委託健保保險人辦理職業災害保險醫療給付之作業細節,由雙方另訂契約書規範之。
第 10 條

本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。

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