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全民健康保險自墊醫療費用核退辦法(修正日期101.10.30)


中華民國一百零一年十月三十日行政院衛生署衛署健保字第 1012660257 號令修正發布名稱及全文 9 條;並自一百零二年一月一日施行(原名稱:全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法)


第 1 條

本辦法依全民健康保險法(以下稱本法)第五十六條第二項規定訂定之。
第 2 條

全民健康保險(以下稱本保險)保險對象符合本法第五十五條各款規定情形之一者,得依本辦法規定申請核退醫療費用。
第 3 條

本法第五十五條第一款及第二款所定緊急傷病,其範圍如下:
一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛(下背、腰痛)、關節痛或牙痛,需要緊急處理以辨明病因者。
三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。
四、急性中毒或急性過敏反應者。
五、突發性體溫不穩定者。
六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。
九、精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。
十、重大意外導致之急性傷害。
十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。
第 4 條

保險對象申請核退醫療費用之期限,依本法第五十六條第一項規定。
第 5 條

保險對象依本法第五十五條申請核退醫療費用時,其應檢具之書據,規定如附表。
保險對象檢送申請書據不全者,應自保險人通知之日起二個月內補件;保險人於必要時,得依保險對象之申請予以延長,並以一次為限,最長不得逾二個月;屆期未補件者,逕依所送書據進行審核。
保險人於必要時,得通知保險對象補送第一項附表規定以外之其他證明文件,或至保險人指定之醫事服務機構接受相關檢驗或檢查。
第 6 條

保險人審查結果,認應核退醫療費用時,應依下列規定及基準辦理:
一、發生於臺灣地區內之案件:由保險人依本保險醫療費用審查、支付、給付及自行負擔費用等有關規定辦理核退。
二、發生於臺灣地區外之案件:由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者,其超過部分,不予給付。
前項第二款有關核退費用之基準,由保險人每季公告之。
第 7 條

發生於臺灣地區外核退醫療費用之案件,其外幣兌換匯率基準,依下列規定計算:
一、以申請日前一月最後營業日中央銀行就該外幣公告之匯率計算。
二、中央銀行無該外幣匯率資料者,依臺灣銀行公告即期賣出之匯率計算。
三、無前款即期賣出匯率者,採現金賣出之匯率計算。
四、無前款匯率資料者,依美國華爾街日報所刊載之匯率計算。
第 8 條

申請核退醫療費用之案件,保險人應於受理之日起三個月內完成核定,並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。
下列期間,不予計入前項處理期限:
一、所附證件不齊,經保險人通知補件者:自通知補件之日起至補件送達之日止。
二、基於審核需要,經保險人向醫事服務機構調閱病歷者:自通知調閱之日起至病歷送達之日止。
第 9 條

本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。

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